Vragen bij aanmelding
- Schrijf hieronder het nummer op dat je van ons hebt gekregen(Vereist)
- problemen met eten?(Vereist)
- ja
- nee
- weet ik niet
- autisme?(Vereist)
- ja
- nee
- weet ik niet
- psychosen?(Vereist)
- ja
- nee
- weet ik niet
- hyperactiviteit of impulsiviteit?(Vereist)
- ja
- nee
- weet ik niet
- Denk je wel eens aan zelfmoord?(Vereist)
- ja
- nee
- Zo ja, Heb je concrete plannen voor zelfmoord? Heb je wel eens een poging gedaan?
- Ben je in het afgelopen jaar gewelddadig geweest?(Vereist)
- ja
- nee
- Zo ja, hoe vaak? Wat deed je? Wat was het gevolg?
- Gebruikte je in het afgelopen jaar medicatie?(Vereist)
- ja
- nee
- Zo ja, welke en hoeveel? En wat was het effect?
- Gebruikte je in het afgelopen jaar alcohol?(Vereist)
- ja
- nee
- Zo ja, hoeveel eenheden per dag en per week?
- Gebruikte je in het afgelopen jaar drugs?(Vereist)
- ja
- nee
- Zo ja, welke? Hoe vaak? Hoe veel?
- Ben je eerder in behandeling geweest voor psychische problemen?(Vereist)
- ja
- nee
- Zo ja, bij welke instelling of praktijk? Noem alle behandelingen die je ooit hebt gehad. Wanneer was dat? Hoe lang duurde het? Wat was het effect?
- Zijn er belangrijke problemen in jouw leven op onderstaande gebieden:(Vereist)
- Wonen
- Financieel
- Relaties/familie
- Opvoeding van kinderen
- Werk
- Lichamelijke gezondheid
- Juridisch
- Justitie/politie
- Anders
- Indien je nog geen verwijsbrief aan ons hebt gestuurd, dan is er de mogelijkheid om deze hieronder te uploaden. Nog geen verwijsbrief in bezit? Vraag aan je huisarts om deze via 'Zorgdomein' aan ons te sturenMax. bestandsgrootte: 64 MB.
- CAPTCHA
